askep trauma spinal

A.    KONSEP DASAR PENYAKIT

1.      ANATOMI FISIOLOGI

Medula spinalis dan batang otak membentuk struktur kontinu yang keluar dari hemisfer serebral dan memberikan tugas sebagai penghubung otak dan saraf perifer, seperti kulit dan otot. Panjangnya rata-rata 45 cm dan menipis pada jari-jari (Smeltzer,S.C, 2002). Medulla spinalis berfungsi sebagai pusat reflek spinal dan juga sebagai jaras konduksi impuls dari atau ke otak. Medula spinalis terdiri dari :

a.       Substansia alba (serabut saraf bermielin)

Berfungsi sebagai  jaras konduksi impuls aferen dan eferen antara berbagai tingkat medulla spinalis dan otak.

b.      Substansia grisea (jaringan saraf tak bermielin)

Merupakan tempat integrasi reflek-reflek spinal. Pada penampang melintang , substansia grisea tampak menyerupai huruf H kapital. Bagian depan disebut kornu anterior atau kornu ventralis, sedangkan bagian belakang disebut kornu posterior atau kornu dorsalis.

·         Kornu ventralis terutama terdiri dari badan  sel dan dendrit neuron-neuron motorik eferen multipolar dari radiks ventralis dan saraf spinal. Sel kornu ventralis atau lower motor neuron biasanya dinamakan jaras akhir bersama karena setiap gerakan baik yang berasal dari korteks motorik serebral, ganglia basalis atau yang timbul secara reflek dari reseptor sensorik , harus diterjemahkan menjadi suatu kegiatan atau tindakan melalui struktur tersebut.

·         Kornu dorsalis mengandung badan sel dan dendrit asal serabut-serabut sensorik yang akan menuju ke tingkat SSP lain sesudah bersinaps dengan serabut sensorik dari saraf-saraf sensorik.

Substansia grisea juga mengandung neuron-neuron internunsial  atau neuron asosiasi, serabut aferen dan eferen system saraf otonom , dan akhir akson-akson yang berasal dari berbagai tingkatan SSP

(Price & Wilson, 1995)

            Saraf-saraf spinal

Medula spinalis tersusun dari 33 segmen yaitu 7 segmen servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 5 segmen koksigius. Medula spinalis mempunyai  31 pasang saraf spinal ; masing-masing segmen mempunyai  satu untuk setiap sisi tubuh.

Kolumna Vertebra

Kolumna vertebral melindungi medula spinalis, memungkinkan gerakan kepala dan tungkai, dan menstabilkan struktur tulang untuk ambulasi. Vertebra terpisah oleh potongan-potongan kecuali servikal pertama dan kedua, sakral dan tulang belakang koksigius. Masing-masing tulang belakang mempunyai hubungan dengan ventral tubuh  dan dorsal atau lengkungan saraf, dimana semua berada di bagian posterior tubuh. Seterusnya lengkungan saraf terbagi dua yaitu pedikel dan lamina. Badan vertebra, arkus saraf, pedikel dan lamina semuannya berada di kanalis vertebralis.

Vertebralis dikelompokkan sebagai berikut:

a.       Vertebra Servikalis

Vertebra servikalis adalah yang paling kecil. Kecuali yang pertama dan kedua yang berbentuk istimewa, maka ruas tulang leher pada umumnya mempunyai ciri: badannya kecil dan persegi panjang, lebih panjang dari samping ke samping daripada dari depan ke belakang, lengkungnya besar. Prosesus spinosus di ujungnya memecah dua atau bifida. Vertebra cervikalis kedua (axis) ini memiliki dens, yang mirip dengan pasak. Vertebra servikalis ke tujuh disebut prominan karena mempunyai prosessus spinosus paling panjang.

b.      Vertebra Thorakalis

Ukurannya semakin besar  mulai dari atas ke bawah. Corpus berbentuk jantung, berjumlah 12 buah yang membentuk bagian belakang thorak.

c.       Vertebra Lumbalis

Corpus setiap vertebra lumbalis bersifat masif dan berbentuk ginjal, berjumlah 5 buah yang membentuk daerah pinggang, memiliki corpus vertebra yang besar ukurannya sehngga pergerakannya lebih luas ke arah fleksi.

d.      Os Sacrum

Terdiri dari 5 sakrum yang membentuk sacrum atau tulang kengkang dimana ke 5 vertebra ini rudimenter yang bergabung yang membentuk tulang bayi.

e.       Os Coccygis

Terdiri dari 4 tulang yang juga disebut ekor pada manusia, mengalami rudimenter yang bergabung menjadi satu.

            Traktus Spinalis

Substansia alba membentuk bagian medulla spinalis yang besar dan dapat terbagi menjadi tiga kelompok serabut-serabut disebut traktus atau jaras, yaitu:

a.       Traktus posterior

Menyalurkan sensasi, persepsi terhadap sentuhan, tekanan, getaran, posisi dan gerakan pasif bagian-bagian tubuh. Sebelum menjangkau daerah korteks serebri, serabut-serabut ini menyilang ke daerah yang berlawanan pada medulla oblongata.

b.      Traktus spinotalamus

Serabut-serabut segera menyilang ke sisi yang berlawanan dan masuk medulla spinalis dan naik. Bagian ini bertugas mengirim impuls nyeri dan temperatur  ke thalamus dan korteks serebri.

c.       Traktus lateral (piramidal, kortikospinal)

Menyalurkan impuls motorik ke sel-sel tanduk anterior dari sisi yang berlawanan di otak. Serabut-serabut desenden merupakan sel-sel saraf yang didapat pada daerah sebelum pusat korteks. Bagian ini menyilang di medulla oblongata yang disebut piramida.

1.      DEFINISI

Cedera tulang belakang adalah cedera mengenai cervikalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma; jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga dan seterusnya              ( Arifin, 1997).

Spinal Cord Injury (SCI) adalah cidera yang terjadi karena trauma spinal cord atau tekanan pada spinal cord karena kecelakaan.

Cidera medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner & Suddarth, 2001).

Vertebra yang seringkali terkena dalam cedera medulla spinalis adalah servikal ke-5, ke-6, torakal ke-12, dan lumbal ke-1. Vertebra ini lebih mudah terserang karena terdapat rentang mobilitas yang lebih besar dalam kolumna vertebra dalam area tersebut (Buaghman & Hackley, 2000: 87).

2.      PATOFISIOLOGI

Akibat suatu trauma mengenai  tulang belakang , jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, mengakibatkan patah tulang belakang; paling banyak cervikalis dan lumbalis. Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi, kominutif, dan dislokasi, sedangkan sumsum tulang belakang dapat berupa memar, kontusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah, blok saraf parasimpatis, pelepasan mediator kimia, kelumpuhan otot pernapasan, respon nyeri hebat dan akut anestesi. Iskemia dan hipoksemia syok spinal, gangguan fungsi rektum, kandung kemih.Bila hemoragik terjadi pada daerah medulla spinalis, darah dapat merembes ke ekstradural, subdural atau daerah subarachnoid pada kanal spinal. Segera setelah terjadi kontusio atau robekan akibat cidera, serabut-serabut saraf mulai membengkak dan hancur. Sirkulasi  terganggu. Tidak hanya ini saja yang terjadi  pada cedera pembuluh darah medulla spinalis, tetapi proses patogenik dianggap menyebabkan kerusakan yang terjadi pada cedera medulla spinalis akut. Suatu rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulkan iskemia, hipoksia, edema, lesi, hemoragi. 

1.      ETIOLOGI

Kecelakaan  jalan raya adalah penyebab terbesar, hal mana  cukup kuat untuk merusak kord spinal serta kauda ekuina. Di bidang olahraga, tersering karena menyelam pada air yang sangat dangkal (Pranida, Iwan Buchori, 2007).

Akibat suatu trauma mengenai  tulang belakang, jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan olahraga (Arifin, 1997)

1.      MANIFESTASI KLINIS

a.       Nyeri  akut pada belakang leher yang menyebar sepanjang saraf yang terkena

Bila penderita sadar, pasti ada nyeri pada bagian tulang belakang yang terkena. Masalahnya adalah bahwa cukup sering ada cedera kepala (penderita tidak sadar), atau ada cedera yang lain seperti misalnya patah tulang paha, yang jauh lebih nyeri dibandingkan nyeri pada tulang belakangnya.

b.      Paraplegia

c.       Tingkat neurologis :

§         Paralisis sensorik dan motorik total di bawah tingkat neurologis

§         Kehilangan kontrol kandung kemih dan usus (biasanya dengan retensi urine dan distensi kandung kemih)

§         Kehilangan kemampuan berkeringat dan tonus vasomotor di bawah tingkat neurologis

§         Reduksi tekanan darah yang sangat jelas akibat kehilangan tahanan vaskular perifer.

d.      Masalah pernapasan :

§         Yang berhubungan dengan gangguan fungsi pernapasan ; keparahan bergantung pada tingkat cidera

§         Gagal napas akut mengarah pada kematian pada cidera medulla servikal tinggi.

   ( Baughman & Hackley, 2000: 87)

2.      PEMERIKSAAAN  DIAGNOSTIK

a.       Sinar X spinal untuk menentukan lokasi dan jenis cidera tulang (fraktur, dislokasi), untuk kesejajaran, reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi.

b.      Skan CT untuk menentukan tempat luka /jejas, mengevaluasi gangguan structural.

c.       MRI untuk mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal , edema dan kompresi.

d.      Mielografi  untuk memperlihatkan koumna spinalis (kanal vertebral) jika factor patologisnya tidak jelas atau dicurigai adanya dilusi pada ruang sub arachnoid medulla spinalis (biasanya tidak dilakukan setelah mengalami luka penetrasi).

e.       Foto rontgen torak , memperlihatkan keadaan paru (contoh:  perubahan pada diafragma, atelektasis).

f.       Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vital, volume tidal): mengukur volume inspirasi maksimal khususnya pada pasien dengan trauma servikal bagian bawah atau pada trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus / otot interkostal.

g.      GDA unutk menunjukkan keefektifan pertukaran gas atau upaya ventilasi.

(Doengoes, 1999 : 339-340).

3.      PENATALAKSANAAN

a.       Penatalaksanaan kegawatdaruratan

·         Proteksi diri dan lingkungan, selalu utamakan A-B-C

·         Sedapat mungkin tentukan penyebab cedera (tabrakan mobil frontal tanpa sabuk pengaman,misalnya)

·         Lakukan stabilisasi dengan tangan  untuk menjaga kesegarisan tulang belakang.

·         Kepala dijaga agar tetap netral, tidak tertekuk ataupun mendongak.

·         Kepala dijaga agar tetap segaris, tidak menengok ke kiri atau kanan.

-              Posisi netral-segaris ini harus tetap selalu dan tetap dipertahankan, walaupun belum yakin bahwa ini cedera spinal. Anggap saja ada cedera spinal (dari pada penderita menjadi lumpuh)

-              Posisi netral : kepala tidak menekuk (fleksi),atau mendongak (ekstensi)

·         Posisi segaris : kepala tidak menengok ke kiri atau kanan.

·         Pasang kolar servikal, dan penderita di pasang di atas Long Spine Board

·         Periksa dan perbaiki A-B-C

·         Periksa akan adanya kemungkinan cedera spinal

·         Rujuk ke RS

·         Penatalaksanaan langsung pasien di tempat kejadian kecelakaan sangat penting. Penanganan yang tidak tepat dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut dan penurunan fungsi neurologis.

·         Pertimbangkan setiap korban kecelakaan sepeda motor atau mengendarai kendaraan bermotor, cedera olahraga kontak badan, terjatuh, atau trauma langsung ke kepala dan leher sebagai cedera medulla spinalis sampai dapat ditegakkan.

·         Di tempat kecelakaan, korban harus dimobilisasi pada papan spinal (punggung), dengan kepala dan leher dalam posisi netral, untuk mencegah cedera komplit.

·         Salah satu anggota tim harus mengontrol kepala pasien untuk mencegah fleksi, rotasi dan ekstensi kepala.

·         Tangan ditempatkan pada kedua sisi dekat telinga untuk mempertahankan traksi dan kesejajaran sementara papan spinal atau alat imobilisasi servikal dipasang.

·         Paling sedikit empat orang harus mengangkat korban dengan hati-hati ke atas papan untuk memindahkan ke rumah sakit. Adanya gerakan memuntir dapat merusak medulla spinalis ireversibel yang menyebabkan fragmen tulang vertebra terputus, patah, atau memotong medulla komplet.

·         Pasien harus selalu dipertahankan dalam posisi ekstensi. Tidak ada bagian tubuh yang terpuntir atau tertekuk, juga tidak boleh pasien dibiarkan mengambil posisi duduk.

b.      Penatalaksanaan cedera medulla spinalis (Fase Akut)

·      Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah cedera medulla spinalis lebih lanjut dan untuk mengobservasi gejala perkembangan defisit neurologis. Lakukan resusitasi sesuai kebutuhan dan pertahankan oksigenasi dan kestabilan kardiovaskuler.

·      Farmakoterapi  : berikan steroid dosis tinggi (metilprednisolon) untuk melawan edema medula .

·      Tindakan  Respiratori :

1.      Berikan oksigen untuk mempertahankan PO₂ arterial yang tinggi.

2.      Terapkan perawatan yang sangat berhati-hati untuk menghindari fleksi atau ekstensi leher bila diperlukan intubasi endotrakeal.

3.      Pertimbangkan alat pacu diafragma (stimulasi listrik saraf frenikus) untuk pasien dengan lesi servikal yang tinggi.

·      Reduksi dan Traksi Skeletal:

1.      Cedera medulla spinalis membutuhkan imobilisasi, reduksi dislokasi dan stabilisasi kolumna vertebra.

2.      Kurangi fraktur servikal dan luruskan spinal servikal dengan suatu bentuk traksi skeletal, yaitu teknik tong/caliper skeletal atau halo-vest.

3.      Gantung pemberat dengan bebas sehingga tidak mengganggu traksi.

c.       Intervensi Bedah : Laminektomi

Dilakukan bila:

·      Deformitas tidak dapat dikurangi dengan traksi.

·      Terdapat ketidakstabilan signifikan dari spinal servikal.

·      Cedera terjadi pada region lumbar atau torakal.

·      Status neurologis mengalami penyimpangan untuk mengurangi fraktur spinal atau dislokasi atau dekompres medula. (Baughman & Hackley, 2000: 88-89).

4.      KOMPLIKASI

§         Neurogenik shock

§         Hipoksia

§         Gangguan paru-paru

§         Instabilitas spinal

§         Orthostatic hipotensi

§         Ileus paralitik

§         Infeksi saluran kemih

§          Kontraktur

§         Dekubitus

§         Inkontinensia blader

§         Konstipasi

5.      PENCEGAHAN

Untuk mencegah kerusakan dan bencana cedera ini, langkah-langkah berikut perlu dilakukan:

a.       Menurunkan kecepatan berkendara

b.      Menggunakan sabuk keselamatan dan pelindung bahu

c.       Menggunakan helm untuk pengendara motor dan sepeda

d.      Program pendidikan langsung untuk mencegah berkendara sambil mabuk

e.       Mengajarkan penggunaan air yang aman

f.       Mencegah jatuh

g.      Menggunakan alat-alat pelindung dan teknik latihan.

Personel paramedis diajarkan pentingnya memindahkan korban kecelakaan mobil dari mobilnya dengan tepat dan mengikuti metode pemindahan  korban yang tepat ke bagian kedaruratan rumah sakit untuk menghindari kemungkinan kerusakan lanjut dan menetap pada medulla spinalis.